Acta De Mediacion Penal

1. Antecedentes de la mediación

Mediador: ____________________________________________________

Institución: ___________________________________________________

Teléfono: ____________________________________________________

E- mail: ______________________________________________________

Fecha: ______________________________________________________

2. Identificación de la víctima

Nombre: ______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

3. Identificación del (los) Imputado(s) a derivar

Nombre:______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

4. Identificación del caso

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Descripción del proceso de Mediación

Sesiones: ___________________________________________________

Fechas de inicio: ______________________________________________

Fechas de término: ____________________________________________

6. Acuerdo

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________ ____________________

FIRMA DE LA VICTIMA FIRMA DEL IMPUTADO

___________________

FIRMA DEL MEDIADOR