Derivacion A Mediacion Penal

DERIVACIÓN A MEDIACIÓN PENAL

Institución Derivadora:

____________________

Agencia del Ministerio Público: ______________________.

Unidad: ____________

Teléfono: ______________ / Fax: _____________

Fecha: _______________________________

Centro al que se deriva: ____________________________

Fecha y Hora de la Evaluación: ______________________

Dirección: _______________________________________

Teléfonos: __________________________

E-mail: _____________________________

Fecha de la Derivación del Ministerio Publico: _________________________

I. Identificación del caso

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II. Breve descripción de cómo ocurrieron los hechos.

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Fecha: __________________________________________

Lugar: __________________________________________

II. 1 Descripción

(Relato Breve y descripción de los hechos y señalar tópicos posibles de mediar.)

III. Identificación de la(s) víctimas a derivar

Nombre:______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

Nombre:______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

IV. Identificación del (los) Imputado(s) a derivar