Informe De No Comparecencia

MEDIACIÓN PENAL

1. IDENTIFICACIÓN DEL CASO

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. ANTECEDENTES

Funcionario responsable: _______________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

E- mail: ______________________________________________________

Tipo de atención: ______________________________________________

Fecha de citación: _____________________________________________

Fecha de emisión: _____________________________________________

Razón de inasistencia: __________________________________________

3. Identificación de la víctima

Nombre:______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

4. Identificación del (los) Imputado(s) a derivar

Nombre:______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

_______________________

(FIRMA DEL RESPONSABLE)