En la Ciudad de México, a los __________ días del mes de __________ de __________. Comparece el C. Juez Penal del Distrito Federal, ante los Magistrados integrantes de la __________ Sala del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal, y en relación con lo dispuesto por el artículo __________ del Código de Procedimientos __________ Penales, viene a manifestar las causas que motivaron su excusa en el expediente número __________, instruido a __________, por el delito de __________, y al efecto manifiesta que: (transcripción literal de la excusa) ____________________.
Esto dijo y firmó al margen para constancia, ante los Ciudadanos Magistrados integrantes de la Sala del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal, y ante el C. Secretario de Acuerdos que autoriza las actuaciones. DOY FE.
COMPUTO. Ciudad de México a _________. El C. Secretario de acuerdos de la __________ Sala del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal, hace constar que el plazo de setenta y dos horas a que se refiere el segundo párrafo del artículo __________ del Código de Procedimientos Penales para el Distrito Federal, dentro del cual se tiene que producir la sentencia interlocutoria del incidente para resolver la excusa planteada, corre de __________ a __________. Conste. DOY FE.
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