H. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN ESTATAL _________
P R E S E N T E
_____________________, mexicano, mayor de edad, casado, al corriente en el pago de mis obligaciones fiscales, con domicilio para oír y recibir citas y notificaciones el ubicado en _____________________________, de esta ciudad, ante usted con respeto comparezco y expongo:
Por medio del presente escrito y con fundamento en lo establecido por el artículo _______________ de la Ley del Seguro Social, vengo a solicitar que el Instituto se subrogue en sus derechos y me otorgue las prestaciones que me corresponden en atención a los hechos siguientes:
HECHOS
1. Con fecha ____________________ empecé a prestar mis servicios a la negociación denominada ________________, ubicada en la calle ______________con numero _____ de esta ciudad, en el puesto de ___________.
2. El señor ________________ quien es el propietario de dicha negociación, desde la fecha de mi ingreso hasta el momento no me ha inscrito en el régimen del Seguro Social obligatorio, en el puesto que desempeño y con el salario diario base de $ _________ (__________________).
3. Con base en lo anterior, solicito que este Instituto se subrogue en sus derechos y me sean otorgadas las prestaciones a que tengo derecho, de acuerdo con el sueldo señalado, que es de $__________ (________________) por día.
Por lo anteriormente fundado y expuesto, atentamente pido:
ÚNICO. Tenerme por presentado con este escrito, en que solicito del Instituto la inscripción y subrogación de los derechos y en consecuencia de lo anterior, otorgarme las prestaciones a que tengo derecho.
PROTESTO CONFORME A DERECHO
__________, ___________ a ___________ de ___________
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