Siendo las _______________ horas del día ________ del mes de ______________del año ______________, comparece ante esta Representación Social, el que, en su estado normal, dice llamarse _______________________ y se identifica con _______________________, a quien se protesta en términos de Ley para que se conduzca con verdad en la diligencia en que va a intervenir, y advertido de las sanciones que se imponen a los que declaran con falsedad, por sus generales manifiesta: llamarse como queda escrito, ser de _______años de edad, estado civil ________________; religión _________; instrucción ___________ ;de ocupación ______________; originario de ______________ y vecino de ________________ con domicilio en _____________________________; y en relación a los presentes hechos DECLARA: Que habiendo tenido a la vista en el depósito de cadáveres (anfiteatro) de ____________________ el cadáver de un individuo del sexo _________________, con la presente Investigación relacionado, lo reconoce e identifica plenamente, sin temor a equivocarse, como el de quien en vida llevó el nombre de _______________________________________, quien era __________________ del emitente, y contaba al morir con _________ años de edad; que el ahora occiso era hijo de los señores _____________________ y _______________________ (vivos o finados); que era originario _______________, profesaba la religión _____________________, con instrucción _______________________________; tenía como ocupación ________________________, avecindado en __________________________ teniendo su domicilio en ______________________________; de estado civil ______________(casado con) ____________________________, con quien procreo ___________ hijos, de nombres _____________________ y _______________________, de _________________ (años de edad respectivamente), era afecto a ________________________________(tabaco, alcohol, narcóticos); padecía enfermedades ________________________ y respecto a los hechos en que perdió la vida sabe lo siguiente ______________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________; que solicita se le entregue el cadáver de quien en vida llevó el nombre de ____________________________________________, para velarlo en _____________________________________________, comprometiéndose a presentarlo a primera hora hábil en el Servicio Médico Forense para que se le practique la Necropsia de Ley y proceder luego a su inhumación; siendo todo lo que tiene que declarar y previa lectura de su dicho lo ratifica, firmando al margen para constancia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Agente del Ministerio Público
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